Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske već duži vremenski period nezakonitim odlukama odbija da refundira troškove nabavke lijeka za hemoterapiju teško bolesnoj Banjalučanki.
Odluke Fonda su nezakonite što je svojim presudama u nekoliko navrata potvrdio i Okružni sud u Banjaluci, ali ni to nije pomoglo da teško bolesna žena dobije nazad svoj novac.
Teško da se ova priča može napisati normalnim riječnikom, ali bahatost Fonda u ovom slučaju ravna je najtežem obliku kriminala.
Naime, Okružni sud u Banjaluci je u konkretnom slučaju donio 16 presuda u kojima su odluke Fonda o odbijanju refundacije troškova leka označene nezakonitim, ali u FZO nastavljaju donositi rješenja kojima se i dalje odbija isplata novca.
Banjalučanka, samohrana majka maloljetne djevojčice, čiji je identitet poznat redakciji Srpskainfo teško je oboljela i jedini spas bila joj je nabavka skupog lijeka Perjeta/Pertuzumab. Cijena jedne doze iznosila je 3.250 maraka, a Banjalučanka koja je i pored sve muke neviđeni borac, morala je platiti pet doza dok je konačno nisu stavili na takozvanu Listu pacijenata kojima Fond plaća troškove nabavke lijeka.
Umjesto da joj u skladu sa zakonom olakšaju teško zdravstveno stanje i refundiraju troškove u ukupnom iznosu od cca 16.000 maraka za nabavku pet doza lijeka, Fond uporno odbija isplatiti novac Banjalučanki.
Plaćaju izgubljene sporove
O kakvom apsurdu se radi govori informacija da Fond, odnosno građani Republike Srpske, uredno plaćaju sve izgubljene sporove koje FZO pravi u ovom slučaju, a za sada je ovaj iznos već prešao iznos od 5.000 maraka.
Andrej Obradović, pravni zastupnik teško bolesne Banjalučanke, izjavio je za Srpskainfo da sud već četvrtu godinu svojim odlukama staje na stranu teško bolesne Banjalučanke i potvrđuje da su odluke Fonda u konkretnom slučaju nezakonite. Problem je što sud očekuje da će Fond donijeti drugačiju odluku, ali se to ne dešava, jer Fond radi po starom šablonu i donosi iste odluke za koje je već utvrđeno da su nezakonite.
Ovo je moguće samo u ovoj kvazi državi, jer za sporne odluke niko ne snosi odgovornost, barem za sada.
– I pored sudskih odluka Fond donosi identična nezakonita rješenja koja sud zatim ukida. Vjerovatno misle kako će jednog dana advokat propustiti blagovremeno reagovati i da će na taj način uspjeti. Nevjerovatno je da Fond uredno plaća sve troškove za izgubljene sporove, a ne žele isplatiti teško bolesnoj ženi sredstva koja je izdvojila za lijekove koji su joj spasili život – objasnio je ogorčeni advokat Obradović.
Dodaje kako od suda očekuje da u nekom trenutku ipak, donese meritornu odluku, koja bi konačno bila obavezujuća za Fond i koja bi spriječila dalju nezakonitost. Ovakve, meritorne odluke sud inače, donosi rijetko.
I dok se FZO u nezakonitim odlukama brani kako se pomenuti lijek nabavlja putem javnih nabavki, da listu pacijenata kojima se lijek daje sačinjavaju zdravstvene ustanove, te da se mora poštovati finansijski plan Fonda?! sud mu skreće pažnju da u odlukama propušta ono najbitnije, a to je da je lijek Banjalučanki preporučio ljekar i da je bio hitan kako bi joj spasio život.
Presudom Okružnog suda u Banjaluci koja je u posjedu Srpskainfo, podsjeća se tako da je Pravilnikom na koji se u svojim nezakonitim odlukama poziva Fond, jasno propisano da se radi usklađivanja sadržaja i obima prava na zdravstvenu zaštitu sa finansijskim planom FZO za određene usluge, koje nisu hitne kao i za medicinska sredstva, može utvrditi redoslijed korištenja u zavisnosti od medicinskih indikacija i zdravstvenog stanja osiguranog lica s tim da vrijeme čekanja ne može da bude takvo da ugrozi život ili zdravlje osiguranog lica.
Pravilnikom je propisano da osigurano lice ima pravo na refundaciju troškova zdravstvene zaštite u slučaju kada je kupilo lijek, sanitetski materijal ili medicinsko sredstvo, koje se u cjelosti ili djelimično finansira iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja.
Paušalno citiranje Pravilnika
Sud svoju odluku temelji na otpusnoj listi UKC RS u kojoj se navodi „molim refundirati“ i iz koje ne proizilazi da je teško bolesna majka mogla čekati na indikovanu sistemsku terapiju, a koja je bila indikovana, jer je pacijent bila alergična prilikom uzimanja drugog lijeka na hemoterapiji.
– Dakle, iz otpusne liste ne proizilazi da se ova sistemska šema terapije mogla mijenjati, odnosno vezati za listu čekanja zbog čega je tužiteljica lijek i nabavila sopstvenim sredstvima, a kako je to prepoznato na Klinici za onkologiju UKC RS, na kojoj se sistemska terapija sprovodi. Shodno navedenom, čekanje da tužiteljica dođe na red na listi čekanja, sasvim sigurno bi moglo dovesti do ugrožavanja života iste, jer se radi o sistemskoj terapiji koja se provodi po određenoj šemi, a što su članovi stručnih tijela Fonda morali znati – navodi se u presudi Okružnog suda u Banjaluci.
Sud dalje konstatuje kako ova činjenica nije utvrđivana ni prvostepenim, ni drugostepenim aktom Fonda, niti su se upravni organi osvrnuli na istu već su paušalno citirali odredbe Pravilnika bez ikakvog obrazloženja.
Sud je obrazložio i da činjenica da je lijek za koji se traži refundacija uvršten na listu lijekova sa posebni načinom nabavke, ne može da utiče zbog ograničenog finansijskog plana na dostupnost za pacijente kojima je terapija istog propisana hitno, niti za ovako iskazano mišljenje Sektor za zdravstvo i kontrolu FZO daje obrazloženje.
Takođe, ni mišljenje Stručnih konsultanata direktora Fonda ne upućuje na činjenicu koja je vezana za ovu upravnu stvar, nego se limitira na ograničena finansijska sredstva i da je tužiteljica na listi čekanja, iako se zna ko je ustanovio tu listu, za koje kategorije pacijenata ona postoji, jer iz otpusnog pisma proizilazi kada je tužiteljica uvrštena na tu listu odnosno od 5. juna 2019. godine propisanoj od strane ljekara Klinike za onkologiju UKC RS.
Okružni sud u Banjaluci je u obrazloženju presude između ostalog naveo da je vršio ocjenu zalonitosti upravnog akta Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske i utvrdio da je on nezakonit.
Sud je ujedno utvrdio da je FZO RS pogrešnom ocjenom izvedenih dokaza i na temelju pogrešno utvrđenog činjeničnog stanja utemeljio svoje odluke što je za posljedicu imalo i pogrešnu primjenu materijalnog prava.
FZO RS: SUD NE TRAŽI REFUNDACIJU, VEĆ NOVO RJEŠENJE
Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske odgovorio je da postupa po presudama Okružnog suda.
-U konkretnom slučaju kod osiguranika sud je naložio da se ukida rješenje Fonda kojim je odbijena refundacija, ali u presudi nije navedeno da se trošak refundira, odnosno da se novac osiguraniku isplati. U skladu sa presudom, zahtjev za refundaciju se vraća na ponovno odlučivanje našoj prvostepenoj komisiji. Prema tome, Fond postupa po presudama i postupci su u toku- odgovorili su iz Fonda.
Međutim, dalje navode da se lijek pertuzumab nalazi u Programu lijekova, a u skladu sa novim Zakonom o obaveznom zdravstvenom osiguranju, kao i propisima koji su važili prije primjene novog zakona, lijekovi iz Programa lijekova se ne mogu refundirati.
-Iz tog razloga prvostepena komisija Fonda, kao i drugostepena komisija ne mogu odobriti refundaciju ovog kao ni drugih lijekova iz Programa lijekova. Naime, radi se o lijekovima koji se primjenjuju u ograničeno dostupnim količinama prema prioritetima koje listom čekanja u skladu sa medicinskim indikacijama određuje zdravstvena ustanova tercijarnog nivoa zdravstvene zaštite u Republici Srpskoj. Dakle, FZO RS ove lijekove finansira za određen broj prioritetnih pacijenata, dok se ostali pacijenti koji imaju indikacije za ovaj lijek nalaze na listi čekanja, kao što je to praksa i u drugim zemljama, a ne samo kod nas kada su u pitanju pojedini skupi lijekovi. Sanela Matić Hupert je na teret Fonda počela da prima ovu terapiju u junu 2019. godine, u skladu sa konzilijarnim mišljenjem iz aprila te godine- navodi se u odgovoru FZO RS.
Dodaju kako cijena ovog lijeka (pertuzumab 420mg/14ml) po kojoj ga nabavlja Fond putem javne nabavke iznosi 2.864 KM bez PDV-a.
